Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся, предоставляю ИП________, ИНН ________ адрес:________, согласие на обработку моих персональных данных на следующих условиях: 
 1. Категории персональных данных 
- Фамилия, имя, отчество; 
- Контактные данные (телефон, адрес электронной почты); 
- Cookies и иные данные, собираемые в электронной форме (IP-адрес, данные об устройстве, история просмотров). 

- Запись к специалисту; 
- Связь с менеджером; 
- Анализ работы сайта и улучшение качества обслуживания (с использованием cookies).

- Обработка может осуществляться с использованием средств автоматизации и без них. 
- Персональные данные могут быть переданы службам доставки и платежным системам для исполнения заказа. 
- Срок действия согласия — до достижения целей обработки либо до отзыва согласия, но не более 5 лет с момента последнего взаимодействия. 

Я проинформирован, что могу: 
- Получить информацию об обработке моих данных;
- Требовать уточнения, блокирования или уничтожения данных; 
- Отозвать данное согласие, направив запрос по адресу: info@drwaxon.ru

Я подтверждаю, что ознакомлен с Политикой обработки персональных данных ИП, размещенной на сайте, и предоставляю согласие на обработку моих персональных данных, включая cookies, добровольно и в своих интересах. 
ФИО: ___________________________ 
Дата: ___________________________ 
Подпись: ________________________