Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся, предоставляю ИП Джуссоевой Нино Теймуразовне (ИНН 503227735111, юридический адрес: Московская область, Одиинцовский район, р.п. Заречье, ЖК «12 месяцев», д. 9, кв. 2) согласие на обработку моих персональных данных на следующих условиях: 
 1. Категории персональных данных 
- Фамилия, имя, отчество; 
- Контактные данные (телефон, адрес электронной почты); 
- Cookies и иные данные, собираемые в электронной форме (IP-адрес, данные об устройстве, история просмотров).
2. Цели обработки
- Запись к специалисту; 
- Связь с администратором; 
- Анализ работы сайта и улучшение качества обслуживания (с использованием cookies).
3. Условия обработки
- Обработка может осуществляться с использованием средств автоматизации и без них. 
- Персональные данные могут быть переданы службам доставки и платежным системам для исполнения заказа. 
- Срок действия согласия — до достижения целей обработки либо до отзыва согласия, но не более 5 лет с момента последнего взаимодействия.
4. Права субъекта
Я проинформирован, что могу: 
- Получить информацию об обработке моих данных;
- Требовать уточнения, блокирования или уничтожения данных; 
- Отозвать данное согласие, направив запрос по адресу: info@drwaxon.ru
5. Подтверждение
Я подтверждаю, что ознакомлен с Политикой обработки персональных данных ИП, размещенной на сайте, и предоставляю согласие на обработку моих персональных данных, включая cookies, добровольно и в своих интересах.  
ФИО: ___________________________ 
Дата: ___________________________ 
Подпись: ________________________